Bäuerle Ambulanz Registrierung

Bäuerle Ambulanz Selbstregistrierung

Covid-19 Teststation

Bitte geben Sie in den folgenden Zeilen ihre Daten ein. Ihre Eingabe und Selbstregistrierung hilft uns bei einer schnellen Datenverarbeitung. Achten Sie bitte zwingend auf eine korrekte Schreibweise. Ihre Daten werden nicht gespeichert. Anschließend klicken Sie auf „QR Code“ und erhalten einen personalisierten QR-Code. Dieser QR Code enthält ihre Daten und ist nicht übertragbar. Diesen QR-Code benötigen Sie anschließend zur Datenerfassung an der Covid-19 Teststation.

Nachname / Familienname:

Vorname:

Nationalität:

Geschlecht:

Geburtsdatum:

Aktuelle Anschrift oder Erreichbarkeit.

Straße und Hausnummer:

PLZ:

Wohnort:

Anschrift des derzeitigen Aufenthaltsort bzw. Reisezielanschrift in Deutschland falls abweichend vom Meldeort:

Handynummer inkl. Vorwahl:

E-Mail Adresse:

Krankenkasse:

Kranken-Versichertennummer (KK-Karte):

Grund der Testung:

Anzahl Testungen:

Ihre Daten werden zum generieren des QR-Codes an „create-qr-code“ übertragen. Ihre Daten werden nicht gespeichert!

Bitte zeigen Sie den QR-Code an der Probenentnahme vor. Vielen Dank.

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